Nom
Prénom
Poste occupé

à Madame l'Inspectrice d'Académie
sous-couvert de M. ou Mme l'I.E.N 
de la circonscription de ………….

                                                                       le 

Objet : visite médicale de prévention

Madame l'Inspectrice d'Académie,

Les décrets n° 82-453 et 95-680 sont relatifs à l'hygiène et à la sécurité du travail ainsi qu'à la prévention médicale dans la Fonction publique.
Le décret n° 82-453 du 28 mai 1982 modifié par le décret 95-680 du 9 mai 1995 prévoit dans son article 22 :
"Les administrations sont tenues d'organiser un examen médical annuel pour les agents qui souhaitent en bénéficier".
Je vous demande donc de bénéficier de cet examen médical annuel. Je tiens à préciser en outre que depuis 5 ans au moins, je n'ai bénéficié d'aucune visite médicale auprès d'un médecin de prévention, ce qui contrevient aux dispositions de l'article 24-1 du décret précité.
Je vous rappelle enfin qu'une autorisation d'absence doit m’être accordée pour suivre cet examen (cf. article 25 du décret).

J'ai l'honneur de vous demander de bien vouloir me convoquer à la visite réglementaire de prévention.

Dans l'attente, je vous prie de recevoir, Madame l'Inspectrice d'Académie, l'expression de mes salutations respectueuses et dévouées.

Copie au représentant FO du CHSCTD